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[실시간뉴스]비급여·실손 개혁안에 "보험사만 이익" vs "환자부담 줄 것"(종합)

온카뱅크관리자

2025-03-13 17:47:50

<div id="layerTranslateNotice" style="display:none;"></div> 의협 주관 국회 토론회…"중증환자·과잉의료 기준 모호" 지적도 
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 비급여·실손보험 개혁방안 토론회 [대한의사협회 제공. 재판매 및 DB 금지]
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 (서울=연합뉴스) 권지현 기자 = 비급여 진료 관리를 강화하고 비(非)중증 질환에 대한 실손보험 보장을 줄이는 비급여·실손보험 개편안에 보험사만 이익을 보고 환자의 적정 치료가 보장되지 못할 수 있다는 우려가 나왔다.
 13일 국회 의원회관에서 더불어민주당 전현희 의원실 주최, 대한의사협회 주관으로 정부의 비급여 관리·실손보험 개혁방안에 대한 토론회가 열렸다.
 정부는 지난 1월 불필요한 도수치료 등 비중증·비급여 치료를 '관리급여'로 지정해 본인부담률을 90% 이상으로 하는 비급여 관리 개선방안을 발표한 바 있다.
 이와 함께 일반·중증 환자를 구분해 일반 환자 본인부담은 높이고, 중증 환자는 현행 수준으로 보장하는 5세대 실손보험 초안도 공개했다.
 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해서는 치료를 목적으로 의료행위를 한 것이 맞는지 금융감독원 차원의 분쟁 조정 기준을 신설하겠다고 했다.
 이날 토론회 발제자로 나선 이봉근 한양대 의대 교수는 특히 현행 경증·중증 분류체계의 한계와 불완전함을 지적했다.
 그는 "현행 중증 분류체계는 상급종합병원 평가를 위해 개발된 것으로, 상급종합병원 시행률이 높은 질환으로 선정됐기 때문에 환자의 전신 상태가 중증 여부 판단에 반영되지 않는다"며 "대퇴골이 심하게 부서져도 경증으로 분류되기도 한다. 외상·골절·발달장애·치매 등 다양한 질환들이 대부분 이러한데, 현 체계를 현실에 맞게 개편하는 게 우선"이라고 말했다.
 장성환 변호사(법무법인 담헌)는 "정부안의 '치료 목적 의료행위'가 의학적 관점에서 판단된 것이 아니라 보험사 입장에 치우치는 기준"이라고 주장했다.
 장 변호사는 "과잉의 기준에서 사후적으로 분쟁조정기준에 지급 조건을 추가하는 것은 보험소비자 재산권을 침해할 여지가 크다"며 "의료전문가의 충분한 자문과 의학적 근거를 토대로 하는 기준이 필요하다"고 제언했다.
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 비급여·실손보험 개혁방안 토론회 [대한의사협회 제공. 재판매 및 DB 금지]
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 이어진 패널토론에서 서인석 대한병원협회 보험이사는 "근거 논란이 있지만 도수치료는 슬관절치환술이나 고관절 수술 후의 주요 치료"라며 "비급여 치료 오남용 기준은 상당히 주관적"이라고 주장했다.
 또 "상품을 잘못 설계한 것에 대한 책임은 누가 져야 하는지, 손해율이 줄어드는 수혜를 보는 보험사는 어떤 부담을 할 것인지 고민해봐야 한다"고 말했다.
 의료법 전문인 한진 변호사(법무법인 세승)도 "법원 판례에는 '어떤 일률적인 기준을 적용해 개별 의료 행위의 목적이 질병 치료가 아니라고 보기는 어렵다'고 돼 있다"며 "개별 의학적 판단을 경시하고 어떤 치료를 (보험 대상에서) 일괄 배제한다면 실손보험사의 이익으로만 이어질 수도 있다"고 우려했다.
 이러한 의견에 대해 전현욱 금융감독원 보험상품제도팀장은 "금융당국이 보험사 입장을 대변한다는 것은 오해"라며 "보험금도 결국은 국민 주머니에서 나가는 돈이라는 점을 고려해야 하며, 1·2세대 보험의 손해율은 실제로는 높지 않다. 보험사를 도와주려고 전환을 추진하는 게 아니다"고 반박했다. 
 또 "보장이 넓을수록 보험료 부담도 커지기 마련이라 일반적인 기본형 상품을 무겁게 설계하는 게 맞는지는 고민해봐야 한다"고 덧붙였다.
 조우경 보건복지부 필수의료총괄과장은 "관리급여는 평가를 통해 필수적 비급여는 급여로 돌린다는 점에서 오히려 부담을 줄이는 것"이라며 "20배 가까이 차이가 나는 유사 비급여 항목이 있어 급여 내로 끌어들인 것"이라고 설명했다.
 환자 측인 안상호 한국선천성심장병환우회 대표는 "필수 비급여를 급여에 포함하는 관리급여는 합리적 방안이지만, 초기 실손보험 가입자 전환 문제나 중증질환 보장 확대 문제를 해결해야 한다"고 말했다.
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