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[실시간뉴스]5세대 실손 발달장애 보장 추가…11월에 선택형·갈아타기 할인(종합)

온카뱅크관리자

2026-05-05 13:37:52

<div id="layerTranslateNotice" style="display:none;"></div> 6일 5세대 실손의료보험 출시…"보험료 1·2세대 대비 절반 이상 절감" 임신·출산 급여 의료비 등도 신규 보장 
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 <img alt="2025 서울베이비키즈페어 [연합뉴스 자료사진. 재판매 및 DB 금지]" class="thumb_g_article" data-org-src="https://t1.daumcdn.net/news/202605/05/yonhap/20260505133708032qucm.jpg" data-org-width="1200" dmcf-mid="Z8LHLjXS50" dmcf-mtype="image" height="auto" src="https://img2.daumcdn.net/thumb/R658x0.q70/?fname=https://t1.daumcdn.net/news/202605/05/yonhap/20260505133708032qucm.jpg" width="658">
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 2025 서울베이비키즈페어 [연합뉴스 자료사진. 재판매 및 DB 금지]
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 (서울=연합뉴스) 배영경 강수련 기자 = 과잉치료 논란이 있는 비급여 보장은 축소하고 필수·중증 중심으로 보장을 재편한 5세대 실손보험이 오는 6일 출시된다.
 5세대는 도수치료 등의 보장은 빠지는 대신 발달장애와 임신·출산 관련 급여 의료비 보장이 새로 추가됐다. 1·2세대 가입자 보험료 부담을 덜어주기 위한 선택형 할인 특약과 5세대 계약전환 할인 제도도 오는 11월 도입될 예정이다.
 오는 6일부터 16개 보험사가 일괄적으로 5세대 상품 판매를 시작한다. 다만 신한EZ손보는 내부 사정으로 다음 달 1일 출시한다.
 발달장애 및 임신·출산 보장 추가…도수치료·비급여 주사 등 제외
 금융위원회는 5세대 실손의료보험을 새로 출시한다고 5일 발표했다.
 기존 실손보험은 근골격계 물리치료(도수·체외충격파 등)와 비급여 주사제 등까지 광범위하게 보장해 과다 이용을 부추겼고 보험료가 지속적으로 인상돼 가입자 부담을 가중한다는 지적이 있었다. 실제 작년 말 보험사 14곳 기준 실손보험 가입자의 65%가 보험금 수령 없이 보험료만 납부했고, 보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74%가 지급됐다.
 5세대는 급여와 중증 질환 등 필수적인 보장은 강화하고, 비급여 비중증 보장은 축소해 보험료 부담을 덜어내는 것을 골자로 삼았다.
 구체적으로 급여는 입원과 통원(외래)으로 나눠 실손 자기부담률을 차등화했다.
 급여 입원은 중증질환이나 수술 등 의료비 부담이 높고 불가피한 의학적 필요에 의한 경우가 많아 현행처럼 자기부담률을 20%로 일괄 적용했다. 반면 급여 통원은 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동해 의료기관과 진료항목 등에 따라 본인부담률을 달리했다.
 특히 신규 항목으로 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비를 새로 보장하기로 했다. 저출생 시대에 출산·육아 관련 필수 의료비 보장을 강화한다는 차원이다.
 비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 나눠 보상한도와 자기부담률를 차등화했다.
 중증 비급여는 필수적 치료 지원 성격이 강한 만큼 '한도 5천만원·자기부담률 30%'인 현행 보장 틀을 유지하기로 했다. 또 종합병원에 입원할 때 연간 자기부담 상한을 신설해 연간 자기부담금이 500만원을 넘어가는 중증 치료비는 초과분을 실손보험에서 보장한다.
 대신 비중증 비급여는 보장한도를 5천만원에서 1천만원으로 낮추고 자기부담률을 30%에서 50%로 높였다. 과잉치료 우려가 큰 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 비급여 주사제 등은 보장대상에서 제외된다.
 금융당국은 5세대 출시 후 보험 판매채널이 설명의무를 제대로 준수했는지 점검하고, 끼워팔기 등 불건전 영업행위를 감독할 예정이다.
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 <img alt="성북구 우리아이들병원 진료실 [연합뉴스 자료사진. 재판매 및 DB 금지]" class="thumb_g_article" data-org-src="https://t1.daumcdn.net/news/202605/05/yonhap/20260505133708249zbnq.jpg" data-org-width="1200" dmcf-mid="5W5e50d8H3" dmcf-mtype="image" height="auto" src="https://img4.daumcdn.net/thumb/R658x0.q70/?fname=https://t1.daumcdn.net/news/202605/05/yonhap/20260505133708249zbnq.jpg" width="658">
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 성북구 우리아이들병원 진료실 [연합뉴스 자료사진. 재판매 및 DB 금지]
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 1∼2세대, 보장제외 항목 선택 가능…5세대 갈아타기 할인도
 5세대 실손보험료는 기존 1∼4세대보다 대폭 인하될 예정이다.
 현행 4세대와 비교하면 약 30%, 1·2세대 상품보다는 최소 50% 이상 저렴할 것으로 금융위는 추산했다.
 1∼4세대 가입자도 5세대 실손으로 별도 심사 없이 전환할 수 있다. 계약을 전환한 이후에도 보험금 수령이 없다면 6개월 이내에 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.
 1·2세대 가입자는 오는 11월부터 시행되는 '선택형 할인특약'이나 '계약전환 할인제도'를 선택할 수 있다. 구체적으로는 1세대 전체와 2013년 3월 이전 가입한 2세대 초기 가입자가 대상이다.
 선택형 할인특약은 기존 계약을 유지한 상태에서 불필요한 보장을 제외해 보험료를 할인받는 특약이다. 선택지는 크게 세 가지로 ▲ 근골격계 물리치료·체외충격파 치료 및 비급여 주사제 보장 제외 ▲ 비급여 자기공명영상장치(MRI)·자기공명 혈관조영술(MRA) 등 보장 제외 ▲ 자기부담률 20% 적용 및 보험료 할인 등이다.
 중복 선택이 가능하며 3가지 옵션을 모두 선택 시 보험료 할인율은 약 30∼40%가 될 걸로 예상된다. 가령 기존 1세대 실손을 유지하고 싶지만 도수치료 등을 잘 이용하지 않는 60대 여성 가입자가 근골격계 물리치료 면책 옵션을 택하면 보험료는 연 216만원에서 20%(약 43만2천원) 할인될 것으로 보인다.
 기존 계약을 5세대로 전환하면 일정 기간 보험료를 3년간 50% 할인해주는 계약전환 할인 제도도 도입된다.
 다만 연간 보험료 납입액보다 연간 실손보험금 예상 수령액이 더 많을 경우에는 기존의 실손을 유지하는 것이 유리하다.
 이동엽 금융위 보험과장은 사전 브리핑에서 "통상 자연 해지하는 가입자 수가 연간 80만명인데 적어도 이들이 혜택을 받을 수 있을 것"으로 내다봤다.
 5세대 관련 보험사 손해율이 높아질 가능성에 관해선 전현욱 금융감독원 보험상품분쟁2국 팀장은 "5세대 비중증 비급여 자기부담률이 50%로 높아져 사용을 억제할 것이기 때문에 시차가 있겠지만 장기적으로 보험료 조정이 이뤄지며 손해율도 안정화될 것"이라고 설명했다.
 ykbae@yna.co.kr
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